Form Pengaduan – SIT Ibnu Siena Mulia

Formulir Pengaduan Kekerasan di Lingkungan Pendidikan

Gunakan Formulir ini untuk melaporkan indikator, pengungkapan, atau kekhawatiran mengenai kemungkinan pelecehan atau kekerasan. Saat Anda membuat laporan, Anda tidak sedang menuduh, Anda hanya meminta agar dilakukan pelayanan profesional.

Informasi dalam formulir ini akan dibagikan kepada Koordinator Tim Sekolah Ramah Anak di ISM.
Semua data yang diserahkan akan dijaga kerahasiaannya kecuali pengungkapan diperlukan untuk melindungi orang
yang rentan atau diwajibkan oleh hukum.
*Koordinator Keselamatan Anak akan mengonfirmasi penerimaan informasi rahasia ini dalam waktu 24 jam setelah penyerahan. Jika Anda tidak menerima konfirmasi dalam waktu 24 jam, harap menghubungi pihak sekolah.

Informasi Anda

Nama yang Membuat laporan ini:

Kelas/Posisi

Email

No Whatsaap

Detail

Silakan berbagi informasi sebanyak-banyaknya.

Sifat pelanggaran terhadap Kebijakan Keselamatan Anak dan Perlindungan Pribadi di sekolah:

Kekerasan Fisik Kekerasan Psikis Perundungan Kekerasan Seksual Diskriminasi dan Intoleransi Kebijakan yang mengandung kekerasan Lainnya

Jika lainnya, harap berikan detailnya:

Orang yang Terluka

Silakan berbagi informasi sebanyak-banyaknya.

Apakah Anda melaporkan sebuah insiden yang berpotensi melibatkan banyak korban?

Nama Yang Terluka

Apakah orang ini tahu bahwa Andalah yang membuat laporan?

ya tidak

Kelas

Nama Orang Tua

Orang yang Diduga Menyebabkan Kerugian

Silakan berbagi informasi sebanyak-banyaknya.

Apakah Anda melaporkan sebuah insiden yang berpotensi melibatkan banyak tersangka pelaku?

Nama Yang Diduga Menyebabkan Kerugian

Apakah terduga tahu bahwa Andalah yang membuat laporan?

ya tidak

Detail lainnya

Silakan bagikan informasi sebanyak-banyaknya tentang kejadian yang Anda laporkan

Bagaimana Anda mengetahui informasi ini?

Diungkapkan (orang tersebut memberi tahu Anda) Diamati (Anda melihat hal itu terjadi) Diduga (Anda pikir hal itu mungkin telah terjadi atau sedang terjadi)

Harap sebutkan tanggal kejadian seakurat mungkin.

Mohon informasikan perkiraan waktu kejadian jika memungkinkan.

Jika Anda melaporkan insiden yang terjadi pada beberapa tanggal, harap cantumkan insiden tersebut di bawah seakurat mungkin.

Di lokasi manakah kejadian tersebut terjadi? (Harap sespesifik mungkin.)

Tolong jelaskan kejadiannya.
(Jika laporan ini dibuat berdasarkan informasi yang diberikan oleh tersangka korban, tersangka pelaku, atau pihak ketiga, harap mengutipnya sebanyak dan seakurat mungkin.)

Pernahkah Anda melakukan sesuatu, atau apakah Anda mengetahui ada orang lain yang melakukan sesuatu, untuk melindungi orang yang diduga sebagai korban?

Tanggal Pelaporan

Waktu Pelaporan

Terima Kasih

Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi formulir pengaduan ini. ISM akan mengikuti prosedur sebagaimana diuraikan dalam Kebijakan Keselamatan Anak dalam memproses formulir ini dan akan mengonfirmasi penerimaan laporan Anda dalam waktu 24 jam.